Αίτησις

This field is hidden when viewing the form

ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΝ ΤΟΥ "ΥΠΕΡ ΕΛΛΗΝΩΝ"

ΔΙΑ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΑΙΤΗΣΕΩΣ ΜΟΥ ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΥΜΑΣ ΟΠΩΣ ΜΕ ΕΝΤΑΞΕΤΕ ΩΣ

ΦΙΛΟΝ
ΜΕΛΟΣ
ΙΔΡΥΤΙΚΟ ΜΕΛΟΣ
ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ Ε.Σ.

ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΝ ΤΟΥ "ΥΠΕΡ ΕΛΛΗΝΩΝ"*

ΔΙΑ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΗΣ ΑΙΤΗΣΕΩΣ ΜΟΥ ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΥΜΑΣ ΟΠΩΣ ΜΕ ΕΝΤΑΞΕΤΕ ΩΣ

ΦΙΛΟΝ
ΜΕΛΟΣ
ΙΔΡΥΤΙΚΟ ΜΕΛΟΣ
ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ Ε.Σ.

Προσωπικά στοιχεία

ΕΠΩΝΥΜΟΝ*

ΟΝΟΜΑ*

Α.Δ.Τ.*

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ*

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ*

ΓΕΝΟΣ ΜΗΤΡΟΣ*

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ*

Ημέρα

Μήνας

Έτος

ΠΟΛΙΣ / ΠΕΡΙΟΧΗ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ*

ΝΟΜΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ*

ΧΩΡΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ*

Κατοικώ

ΟΔΟΣ*

ΑΡΙΘΜΟΣ*

Τ.Κ.*

ΠΟΛΙΣ*

ΔΗΜΟΣ*

ΧΩΡΑ*

Ψηφίζω

ΠΟΛΙΣ / ΠΕΡΙΟΧΗ*

ΔΗΜΟΣ*

ΝΟΜΟΣ*

ΧΩΡΑ*

Στοιχεία επικοινωνίας

ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ

ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ

ΗΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ (EMAIL)*

SKYPE, FACEBOOK Ή ΑΛΛΟ

ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ

Ναι, θα ήθελα να δημιουργήσω λογαριασμό.

ΜΕ ΤΗΝ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ, ΘΑ ΕΧΕΤΕ ΤΗΝ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΝΑ ΣΧΟΛΙΑΖΕΤΕ Η ΚΑΙ ΝΑ ΞΕΚΙΝΗΣΕΤΕ ΝΕΑ ΘΕΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΣΥΖΗΤΗΣΕΩΝ.

ΚΩΔΙΚΟΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ*

Ορίστε κωδικό πρόσβασης Επιβεβαιώστε τον κωδικό πρόσβασης

Strength indicator

ΩΣ ΜΕΛΟΣ ΤΟΥ Ε.Σ. ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΩ ΠΙΣΤOΠΟΙΗΤΙΚΟΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΜΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΠΛΗΡΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ

ΜΕΤΑΦΟΡΤΩΣΗ ΑΡΧΕΙΟΥ

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 1 MB.

Αρχείο εικόνας jpg, png ή αρχείο pdf.

ΔΗΛΩΣΙΣ ΣΥΝΑΙΝΕΣΕΩΣ*

ΓΝΩΡΙΖΩ ΚΑΙ ΣΥΝΑΙΝΩ ΕΙΣ ΤΑΣ ΙΔΕΑΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΣΚΟΠΟΝ ΤΟΥ ''ΥΠΕΡ ΕΛΛΗΝΩΝ''. ΣΥΜΦΩΝΩ ΝΑ ΚΑΤΑΧΩΡΗΘΟΥΝ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΥ ΑΥΤΑ ΕΙΣ ΤΗΝ ΒΑΣΙΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΤΟΥ ''ΥΠΕΡ ΕΛΛΗΝΩΝ''. ΕΠΙΤΡΕΠΩ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΝ ΤΗΝ ΝΟΜΙΜΟΝ ΧΡΗΣΙΝ ΤΟΥΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑΝ ΤΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΜΟΥ ΕΚ ΤΟΥ ΚΟΜΜΑΤΟΣ.

ΤΟΠΟΣ*

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ*